Sangramento Excessivo e Miomas Uterinos

Dra Claudiani Branco Ginecologista fala sobre o sangramento excessivo causado pelo mioma uterino. Imagem: Nadezhda Morya no Pexels.

É considerável o número de mulheres que nem sabem que possuem miomas uterinos. Esses tumores benignos têm origem durante a idade reprodutiva e podem aumentar em tamanho ou quantidade com o passar do tempo.

Ainda não existem maneiras cientificamente comprovadas de evitar o desenvolvimento dos miomas. Todavia, pesquisas apontam que mulheres obesas possuem mais chances de serem acometidas por esse tipo de lesão uterina.

Existem outros fatores que favorecem o desenvolvimento dos miomas. A saber:

  • histórico familiar (mais risco para parentes de primeiro grau);
  • nuliparidade (quem ainda não teve nenhum filho);
  • menarca precoce;
  • cor da pele negra.

Outra peculiaridade dos miomas é que muitas vezes eles são assintomáticos, o que dificulta um diagnóstico precoce. 

Porém, quando os sintomas se manifestam, o mais comum deles é o sangramento excessivo durante a menstruação, seguido pela dor pélvica, cólicas menstruais, dor nas relações íntimas ou ao evacuar. Em alguns casos o mioma também pode causar infertilidade.

Diagnóstico e Tratamento.

O diagnóstico dos miomas geralmente é realizado por meio de exames ginecológicos e confirmados com auxílio de ultrassom.

O tratamento, por sua vez, costuma ser cirúrgico. O procedimento pode ser feito para retirar apenas o mioma (miomectomia) ou, em casos extremos, o útero (histerectomia).

Anos atrás esse tipo de cirurgia era realizada por laparotomia, técnica em que o abdômen é aberto com um corte semelhante ao utilizado em cesáreas.

Nos dias de hoje existem outras possibilidades de cirurgias minimamente invasivas. Quando as características do caso permitem e há disponibilidade de recursos, a cirurgia laparoscópica pode ser indicada.

Nesse tipo de procedimento, uma micro-câmera é introduzida junto aos equipamentos cirúrgicos, através de pequenas incisões. A histeroscopia segue o mesmo preceito minimamente invasivo, porém é indicada quando a lesão cresce para dentro da cavidade uterina.

Essas técnicas mais recentes apresentam as vantagens de um pós-operatório menos incômodo e uma recuperação mais rápida.

Outra possibilidade que a medicina moderna oferece é a embolização dos miomas. Entretanto, esse tipo de procedimento é indicado apenas quando existem dificuldades consideráveis ou mesmo a impossibilidade de acessar as lesões com as outras técnicas minimamente invasivas supracitadas.

Quanto aos sangramentos excessivos, existem alguns medicamentos capazes de diminuir o fluxo da menstruação, mas são difíceis de serem encontrados no Brasil e não representam um tratamento para a cura. O objetivo único é controlar o sangramento, mas seu uso pode fazer com que a cirurgia seja descartada.

Procure seu médico de confiança caso perceba um fluxo intenso na menstruação ou qualquer outra manifestação anormal em seu organismo.

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Pólipos Endometriais

Dra Claudiani Branco Ginecologista fala sobre os pólipos endometriais. Imagem: Evie S no Unsplash.

Os pólipos endometriais caracterizam-se pelo crescimento hiperplásico das glândulas endometriais, e de seu estroma, ao redor de um núcleo vascular, formando uma projeção séssil ou pediculada a partir da superfície do endométrio. Podem ser únicos ou múltiplos, com tamanho variando de poucos milímetros a vários centímetros de diâmetro.

Trata-se de afecção rara entre as mulheres com menos de 20 anos de idade, no entanto, sua incidência aumenta progressivamente com o aumento da idade, atingindo sua máxima incidência na quinta década de vida, e regredindo gradualmente após a menopausa. A prevalência de pólipos endometriais é de 10 a 24 por cento em mulheres submetidas à biópsia endometrial ou histerectomia.

A maioria dos pólipos endometriais é benigna, mas a malignidade pode ocorrer em algumas mulheres. Em revisão sistemática que incluiu mais de 10.000 mulheres observou-se que a incidência de doenças malignas ou pré-malignas (hiperplasia simples ou complexa – com e sem atipias – e pólipos endometriais com hiperplasia) associada aos pólipos foi significativamente maior na pós-menopausa em comparação com as mulheres na pré-menopausa(5,4% x 1,7%, respectivamente; RR 3,86, IC 95% 2,9-5,1) e também naqueles nas mulheres com sangramento em comparação com aquelas sem sangramento (4,2% e 2,2%, respectivamente; RR 2,0, IC 95% 1,2-3,1) [22]. O estudo não permitiu concluir sobre a possível associação entre o tamanho dos pólipo e a malignidade. 

O uso de tamoxifeno, em mulheres após a menopausa, é um factor de risco para o desenvolvimento de pólipos endometriais, com incidência mais elevada e variando de 8% a 36% [2]. Nestas mulheres os pólipos podem ser grandes (> 2 cm),múltiplos, e mostrar alterações vasculares sugestivas dos processos hiperplásicos. 

A transformação maligna dos pólipos parece ocorrer mais freqüentemente nas mulheres em uso de tamoxifeno (3% a 11%) do que em outras mulheres [2].Não há evidências sobre a associação entre malignidade e tamanho dos pólipos ou duração da terapia com tamoxifeno

Fisiopatologia 

A fisiopatologia dos pólipos endometriais ainda é incerta, no entanto vários mecanismos moleculares têm sido propostos para justificar o desenvolvimento dos pólipos endometriais. Estes incluem a hiperplasia endometrial monoclonal [7], a super-expressão da aromatase p450 no endométrio [8,9], presença de mutações de genes responsáveis pela proliferação celular, bem como daqueles responsáveis pelo processo apoptótico. 

A ausência de receptores de progesterona nos pólipos sugere que, como no tecido endometrial normal, a progesterona pode exercer uma função anti-proliferativa nos pólipos. Isto foi recentemente demonstrado em um subgrupo de mulheres com pólipos submetidas ao tratamento tamoxifeno.

Enquanto no endométrio os andrógenos podem causar a atrofia endometrial, um estudo observacional em mulheres na pós-menopausa sugere que a testosterona não substitua a atividade progestacional nos pólipos. Tal pensamento foi confirmado nesta coorte de pacientes na qual evidenciou-se que a reposição de estrogênio mais testosterona foi associada a um risco aumentado de hiperplasia endometrial simples.

Os Sintomas 

Os pólipos endometriais são responsáveis por aproximadamente um quarto dos casos de sangramento genital anormal em mulheres na pré-menopausa e na pós-menopausa.

A metrorragia e a mancha intermenstrual (“spotting”) é o sintoma mais freqüente em mulheres com pólipos endometriais, ocorrendo em cerca de metade dos casos sintomáticos. Outros sintomas menos frequentes incluem sangramento na pós-menopausa e sangramento de escape durante a terapia hormonal. Deve-se ressaltar no entanto que muitos pólipos são  assintomáticos e seu diagnóstico se faz somente como achado ocasional em exames de imagem realizados durante a visita de rotina anual ao ginecologista.

As opções de diagnóstico diferencial de sangramento genital em mulheres na pós-menopausa são menos amplas que as observadas em muheres na menacme, pois as várias causas de sangramento anormal nesta faixa etária, como a anovulação, são menos relevantes.

Os achados histológicos mais frequentes em mulheres com sangramento anormal na pós menopausa são:

  • Atrofia (59%)
  • Pólipos (12%)
  • Câncer de endométrio (10%)
  • Hiperplasia de endométrio (9,8%)
  • Reposição hormonal (7%)
  • Câncer do colo uterino (< 1%)

É controverso se o pólipo endometrial contribuir para a infertilidade ou mau prognóstico gestacional, como abortamento. O achado de uma anomalia uterina não é, em si, uma indicação de intervenção cirúrgica, pois não há a comprovação das repercussões desta anomalia sobre os aspectos funcionais da fertilidade. No entanto, quando um mioma submucoso, um pólipo endometrial, o útero septado ou sinéquias uterinas são descobertos em uma paciente com dificuldades para engravidar ou com abortos de repetição, a terapia cirúrgica com remoção, ou correção destas afecções deve ser considerada.

Sugere-se que a remoção histeroscópica de pólipos endometriais possa  aumentar a taxa de gravidez em mulheres submetidas à inseminação intra-uterina. Assim, considerando-se estes dados e outras evidências de que a distorção da cavidade uterina por miomas submucosos e, possivelmente, intramurais possa diminuir a taxa de gestação a termo, recomenda-se a remoção dos pólipos endometriais antes de um ciclo de FIV.

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo dos pólipos endometriais só se obtém por meio do exame microscópico amostras de tecido obtidas por meio da curetagem uterina, da biópsia endometrial, da histeroscopia diagnóstica ou terapêutica, ou eventualmente do próprio útero obtido em cirurgia de histerectomia. A excisão dos pólipos permite o diagnóstico e cura destas lesões. 

Não obstante saber-se que os métodos de diagnóstico por imagem, ultrassonografia e histeroscopia, não detém o poder de distinguir de forma confiável os pólipos benignos dos malignos, o emprego destes métodos na atualidade é altamente recomendado na rotina diagnóstica do sangramento uterino anormal. 

A histerossonografia (ultrassonografia pélvica transvaginal que aplica a infusão intra-uterina de soro fisiológico) é outra modalidade minimamente invasiva útil para avaliar pólipos em mulheres com sangramento uterino anormal. Trata-se de procedimento mais preciso que a ultrassonografia pélvica transvaginal no diagnóstico dos pólipos endometriais  (93%  e 65%, respectivamente).

Em casos duvidosos, em pacientes com sangramento uterino anormal, a histeroscopia diagnóstica ainda é o exame padrão ouro para a confirmação das lesões intra-cavitárias. O advento da histeroscopia cirúrgica ambulatorial tem permitido a realização simplificada e simultânea do diagnóstico e remoção dos pólipos endometriais de dimensões pequenas ou moderadas.

Evolução Clínica

São escassos os estudos que tratam da história natural dos pólipos endometriais. Assim, pouco se sabe sobre a possível regressão ou recorrência dos pólipos endometriais. Em estudo prospectivo que avaliou 64 mulheres assintomáticas em idade reprodutiva, que apresentavam sangramento uterino anormal, identificou-se que 7 delas (10%) apresentavam pólipos endometriais. O acompanhamento destas pacientes demonstrou a regressão das imagens sugestivas de pólipo endometrial em quatro das sete mulheres com diagnóstico prévio de pólipo endometrial. Novos pólipos foram diagnosticados nestas mulheres após dois anos e meio de seguimento.

A formação de novos pólipos endometriais, apesar de rara, deve ser encarada com mais prudência na confirmação histológica das lesões e na técnica cirúrgica empregada na remoção dos mesmos. Nesses casos, deve-se redobrar os cuidados técnicos, certificando-se da remoção completa dos mesmos, com remoção superficial do endométrio e do miométrio adjacente aos pólipos. Fica, portanto, limitada a definição de protocolos de conduta adequados para estas situações clínicas. Uma opção terapêutica a ser considerada nestas situações é o emprego de terapia hormonal com progestogênios como, por exemplo, acetato de medroxiprogesterona, 10 mg por dia durante três a seis meses. O uso do dispositivo intra-uterino medicado com levonorgestrel é outra alternativa adequada para os casos de recorrência dos pólipos repetidas vezes. A ablação histeroscópica do endométrio é também uma opção a ser considerada para mulheres que não desejam mais gestação.

Tratamento 

O seguimento clínico (2 a 52 meses) das pacientes submetidas a polipectomia demonstram melhora dos sintomas em 75% a 100% das pacientes operadas. O método mais eficaz para a remoção dos pólipos endometriais é a histeroscopia cirúrgica, que pode ser realizada de forma ambulatorial com o set de Bettocchi ou hospitalar com o ressectoscópio. Outras técnicas como a curetagem ou a aspiração manual intra-uterina, são menos eficazes na remoção completa dos pólipos, permitindo por consequência maior porcentagem de reformação dos mesmos. 

Recomenda-se a utilização rotineira da histeroscopia cirúrgica para a remoção dos pólipo endometriais pois as outras técnicas, em especial a curetagem uterina, pode “perder”ou não identificar pequenos pólipos ou outras anormalidades estruturais uterinas.

O emprego dos análogos do GnRH, em pacientes com desejo de gestação, foi relatado por alguns autores em algumas situações especiais e deve ser considerada como terapia de exceção pois os sintomas podem reaparecer após a descontinuação da terapia medicamentosa. 

A polipectomia pode melhorar a fertilidade em mulheres subférteis com pólipos endometriais assintomáticos. Esta conduta encontra suporte na literatura em estudo que demonstrou que a remoção histeroscópica dos pólipos endometriais em mulheres submetidas a inseminação artificial intra-uterina, melhorou significativamente a taxa de gravidez (63% e 28%, respectivamente). Esta conduta conduta é referendada por outros estudos observacionais e séries de casos que propõe a polipectomia histeroscópica em mulheres inférteis, mesmo na ausência de sangramento anormal.

Considerando que não existem dados de ensaios clínicos randomizados para orientar a terapia nas mulheres assintomáticas portadoras de pólipos endometriais. Sugere-se portanto a remoção de pólipos endometriais de qualquer tamanho em mulheres assintomáticas com fatores de risco para hiperplasia endometrial ou carcinoma, como por exemplo: na pós-menopausa ou na menacme com história familiar ou pessoal de câncer de ovário, de mama, de cólon, na usuárias de tamoxifeno, nas anovuladoras crônicas, nas obesas, nas usuárias de terapia estrogênica e naquelas com antecedente de  hiperplasia endometrial antes). Em mulheres assintomáticas sem fatores de risco, recomenda-se realizar a polipectomia quando há múltiplos pólipos ou, em mulheres na pré-menopausa, um pólipo único superior a 2 cm ou, em mulheres na pós-menopausa, um pólipo único superior a 1 cm.

Em mulheres na menacme, e na ausência de fatores de risco para hiperplasia endometrial / câncer, os pólipos assintomáticos com menos de 2 cm podem regredir e, por isso, são passíveis de acompanhamento clínico com conduta expectante.

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Spotting: Como se adaptar ao sangramento de escape?

Dra. Claudiani Branco explica como se adaptar aos efeitos do sangramento de escape ou Spotting. Foto por Pawel Czerwinski no Unsplash.

Spotting ou sangramento de escape é um leve sangramento que ocorre fora da época do fluxo menstrual. Pode ser causado pelo uso de métodos anticoncepcionais. É um sintoma muito comum durante o período de adaptação a um contraceptivo, mesmo com uso regular. Continue a leitura para saber mais sobre o spotting e como se adaptar.

Quando o spotting pode acontecer?

A troca ou o recomeço do uso do anticoncepcional pode causar sangramento vaginal parecido com uma menstruação, porém mais leve, pois o corpo está se adaptando aos níveis hormonais do contraceptivo. Neste caso, a mulher usa um absorvente por dia. Cerca de três meses depois, o sangramento tende a parar.

O que fazer em caso de spotting?

Se não vier acompanhado de sintomas, geralmente não é preciso interromper do uso do anticoncepcional. A continuidade fará seu organismo se adaptar ao contraceptivo. No caso das pílulas, a tomada diária, respeitando o mesmo horário, fará o sangramento parar em pouco tempo.

Caso o sangramento persista por mais de três meses ou se torne intenso, converse com o médico para avaliar a necessidade de trocar o método anticoncepcional.

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